Aanmelden cursus

Via het volgende aanmeldingsformulier kunt u zich opgeven voor de Opstapcursus, de Toelatingstest of de Opleidingscursus Instructeur Eerste Hulp..

Lees voor het invullen eerst de Algemene voorwaarden Opleiding, Nascholing of Training elders op onze website..

Aanmelding betreft:(*)

Maak een selectie
Roepnaam(*)
Verplicht veld
Voorletters(*)
Verplicht veld
zonder punten ertussen
Tussenvoegsels:
Ongeldige invoer
Naam(*)
Verplicht veld
Man / Vrouw:(*)
Selecteer uw geslacht
Geboortedatum:(*)
Geboortedatum is verplicht
Adres:(*)
Verplicht veld
Huisnummer:(*)
Verplicht veld
Postcode:(*)
Verplicht veld
vorm: 1234 AA (hoofdletters)
Woonplaats:(*)
Verplicht veld
Diploma Eerste Hulp, nummer:(*)
Verplicht veld
Telefoonnummer:
Verplicht veld
Geef hier uw telefoonnummer op. Indien geen vast nummer gelieve dan uw mobiele nummer op te geven.
Mobiel nummer:
Ongeldige invoer
E-mail adres:(*)
foutief e-mailadres
IBAN nummer:(*)
Voer een geldig 18 tekens lang IBAN nummer in
vorm: NLxxBBBByyyyyyyyyy
Wat is uw beroep?(*)
Verplicht veld
Lid van een EHBO vereniging?(*)
Maak een selectie
Naam van de vereniging:
Ongeldige invoer
Bij welke EHBO bond/koepel is deze EHBO vereniging aangesloten?
Ongeldige invoer
Koepelorganisaties zijn bv. Koninklijke EHBO vereniging, EHBO vereniging Brabant, Het Rode Kruis enz.
Als opleiding start, wenst u te volgen in:(*)




Maak een selectie
Indien anders, geef hier de plaats op:
Ongeldige invoer
Akkoord met algemene voorwaarden Opleidingen, Nascholingen en Trainingen zoals op de website vermeld:(*)
Selecteer Ja of Nee
Datum invullen:(*)
Vul de datum in
Plaats:(*)
Verplicht veld
Neem code hier over:(*) Neem code hier over:
Ongeldige invoer